Wydłużanie kości gwoździem śródszpikowym – metoda PRECICE i FITBONE
Aparaty zewnętrzne – Ilizarowa, TSF, MRS – przez dziesiątki lat były jedynym sposobem na przeprowadzenie
osteogenezy dystrakcyjnej. Widoczne na ciele dziecka, wymagające codziennej pielęgnacji miejsc wkłucia,
ograniczające codzienne funkcjonowanie. Dziś coraz częściej zastępuje je rozwiązanie niewidoczne gołym okiem:
gwóźdź śródszpikowy z mechanizmem wydłużającym – implant ukryty w całości wewnątrz kości.
Czym jest gwóźdź śródszpikowy do wydłużania?
To teleskopowy pręt metalowy, który chirurg wprowadza do wnętrza kanału szpikowego kości –
dokładnie tam, gdzie normalnie znajduje się szpik kostny. Gwóźdź składa się z dwóch współosiowych elementów, które
mogą się wzajemnie rozsuwać. Mechanizm napędowy ukryty wewnątrz pręta aktywowany jest bezkontaktowo z
zewnątrz – bez żadnych elementów przechodzących przez skórę.
Podstawowa zasada leczenia pozostaje niezmieniona: kość przecina się chirurgicznie (kortykotomia), a następnie
powoli rozsuwa odłamy w tempie około 1 mm na dobę, pozostawiając szpik i okostną nienaruszone – w odpowiedzi
organizm wypełnia szczelinę nową tkanką kostną (regeneratem). Zmienia się tylko to, co napędza rozsuwanie – zamiast
nakrętek, śrub i szyn na zewnątrz ciała, działa miniaturowy silnik ukryty wewnątrz kości.
Dwa wiodące systemy: PRECICE i FITBONE
PRECICE – gwóźdź magnetyczny
Gwóźdź PRECICE (Precice Lengthening System, NuVasive Specialized Orthopedics, San Diego, USA) to teleskopowy pręt
wyposażony w mechanizm napędzany polem magnetycznym. Wewnątrz urządzenia znajduje się mały silnik, który jest
aktywowany za pomocą zewnętrznego sterownika (ERC – External Remote Controller) przykładanego do skóry nad miejscem
wszczepienia.
Wewnątrz sterownika obraca się magnes – jego ruch przenosi się przez tkanki wprost na silnik w gwoździu, powodując
stopniowe rozsuwanie teleskopowych ramion. Pacjent lub rodzic przykłada sterownik do skóry uda lub podudzia i
uruchamia go na kilkadziesiąt sekund – tyle wystarczy na jednorazowe przesunięcie o 0,25 mm. Procedurę powtarza się
4 razy dziennie dla kości udowej i 3 razy dziennie dla kości piszczelowej.
Dr Paley był pierwszym lekarzem w Stanach Zjednoczonych, który wszczepił gwóźdź PRECICE pierwszej generacji – stało
się to 1 grudnia 2011 roku. Druga generacja (PRECICE 2) powstała we współpracy dr. Paleya z Ellipse Technologies z
myślą o potrzebach pacjentów wymagających większego zakresu wydłużenia. Technologia PRECICE 2.2 została zatwierdzona
przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) i umożliwia wydłużenie jednej kości o maksymalnie 8 cm.
Gwóźdź PRECICE dostępny jest w trzech średnicach: 8,5 mm, 10,7 mm oraz 12,5 mm – dobieranych indywidualnie do
szerokości kanału szpikowego danej kości.
FITBONE – gwóźdź elektryczny
FITBONE (Wittenstein Intens, Niemcy) działa na podobnej zasadzie, lecz zamiast pola magnetycznego do napędu silnika
wykorzystuje impuls elektryczny przesyłany przez skórę. Miniaturowa antena podskórna odbiera sygnał
z zewnętrznego nadajnika i przekazuje go do silnika w gwoździu. Gwóźdź FITBONE jest rozwiązaniem starszym, dostępnym
w Europie od lat 90., z ugruntowaną pozycją szczególnie w ośrodkach niemieckich.
Jak wygląda zabieg wszczepienia?
Operacja jest znacznie mniej rozległa niż zakładanie aparatu zewnętrznego. Chirurg wykonuje kilka niewielkich
nacięć skóry, przez które wprowadza gwóźdź oraz wykonuje osteotomię. Gwóźdź do kości udowej może być wprowadzany
metodą antegrade – od strony miednicy w kierunku kolana (najczęstsza), lub retrograde – od strony kolana w kierunku
biodra. Gwóźdź do kości piszczelowej wprowadzany jest od strony kolana.
Po założeniu gwoździa chirurg rygluje oba jego końce w kości za pomocą śrub – tak by jedynym możliwym ruchem było
teleskopowe rozsuwanie. Następuje kilkudniowa hospitalizacja, po czym dziecko wraca do domu z programem
samodzielnych wydłużeń i harmonogramem wizyt kontrolnych co dwa tygodnie.
Największa zaleta: życie bez aparatu zewnętrznego
To zdecydowany przełom w komforcie leczenia. Brak aparatu zewnętrznego oznacza:
- brak miejsc wkłucia przez skórę – tym samym brak ryzyka infekcji bakteryjnej wzdłuż półpin
(najczęstszego powikłania metod zewnętrznych), - swobodne kąpiele i higiena bez żadnych zabezpieczeń,
- możliwość normalnego siedzenia, jazdy samochodem, szkoły bez ograniczeń gabarytowych aparatu,
- znacznie mniejszy dyskomfort bólowy podczas dystrakcji – pacjenci konsekwentnie oceniają ból
jako istotnie niższy niż przy aparatach zewnętrznych, - dyskrecja – aparat jest zupełnie niewidoczny pod ubraniem.
Metoda wewnętrzna należy do najmniej inwazyjnych technik dostępnych w chirurgii ortopedycznej. Po operacji dziecko
pozostaje w szpitalu zaledwie 2–3 dni.
Ograniczenia – nie dla każdego i nie zawsze
Metoda ma istotne ograniczenia, o których rodzice muszą wiedzieć.
Wymagania anatomiczne: kanał szpikowy kości musi mieć wystarczającą średnicę, by pomieścić gwóźdź.
Najkrótszy gwóźdź PRECICE ma długość 160 mm w wersji piszczelowej i 170 mm w wersji udowej. U małych dzieci kanał
bywa zbyt wąski lub zbyt krótki – i właśnie dlatego gwoździe śródszpikowe nie są metodą z wyboru u dzieci
poniżej 7–8 roku życia po procedurach Super Hip i Super Knee. W tym wieku stosuje się aparaty zewnętrzne
(MRS, Ilizarow), a na metodę wewnętrzną przechodzi się przy kolejnych etapach wydłużania, gdy kość jest już
wystarczająco duża.
Brak możliwości korekcji 3D: gwóźdź śródszpikowy wydłuża kość wyłącznie wzdłuż jej osi. Nie
koryguje jednocześnie deformacji kątowych ani rotacyjnych – to zadanie musi być rozwiązane albo wcześniej (operacje
przygotowawcze), albo przez dodatkową osteotomię wykonywaną podczas zakładania gwoździa.
Ryzyko mechaniczne: pod wpływem powtarzalnych obciążeń każdy implant może ulec wygięciu lub
złamaniu. Ryzyko rośnie wraz z masą ciała pacjenta. Dlatego przez cały okres dystrakcji zalecane jest chodzenie o
kulach i unikanie przeciążeń – pełne obciążanie kończyny dozwolone jest dopiero po uwidocznieniu wypełnienia luki
tkanką kostną w badaniu RTG.
Czas do usunięcia: gwóźdź pozostaje w kości przez cały czas dystrakcji i konsolidacji. Usunięcie
następuje zazwyczaj po 1–1,5 roku od wszczepienia i wymaga kolejnej operacji.
Rehabilitacja – równie intensywna jak przy aparacie zewnętrznym
Brak aparatu zewnętrznego nie oznacza łatwiejszej rehabilitacji. W Paley European Institute rehabilitacja odbywa
się 5 razy w tygodniu przez cały okres wydłużania, a pacjent ćwiczy samodzielnie w domu co najmniej 3 razy dziennie.
Rosnąca kość ciągnie za sobą mięśnie, ścięgna i nerwy – bez intensywnej fizjoterapii rozwijają się przykurcze
stawowe, które mogą zniweczyć efekty całego leczenia.
Ile można zyskać?
W przypadku kości udowej maksymalne wydłużenie jednorazowo wynosi zwykle 7–8 cm. Jeśli po zakończeniu tego etapu
wykonuje się dodatkowo wydłużenie podudzia (około 5 cm), możliwe jest łączne zwiększenie wzrostu nawet o 12–13 cm –
przy czym nie u każdego pacjenta możliwa jest taka łączona procedura.
Miejsce gwoździa śródszpikowego w całej strategii leczenia
Gwóźdź PRECICE lub FITBONE jest najczęściej metodą drugiego lub trzeciego etapu u dzieci z CFD i
hemimelią strzałkową. Plan typowego leczenia wygląda następująco:
- Etap I (2–3 rok życia): Super Hip + Super Knee + Super Ankle – aparaty zewnętrzne, korekta
stawów - Etap II (4–5 rok życia): pierwsze wydłużanie – MRS lub aparat Ilizarowa (kości jeszcze zbyt
małe na gwóźdź) - Etap III (8–12 rok życia i później): kolejne wydłużanie – gwóźdź PRECICE, gdy kanał szpikowy ma
już wystarczającą średnicę
To właśnie ten etap rodzice i dzieci wspominają najlepiej: żadnego aparatu, normalna szkoła, normalne wakacje – i
kilka centymetrów nowej kości, wytworzonej przez organizm, po milimetrze dziennie.