Super Hip i Super Knee

Jeśli czytałaś/eś artykuł o procedurze Super Ankle, wiesz już, że korekcja stawu skokowego to tylko jeden element szerszej strategii leczenia wrodzonych wad ubytkowych kończyn dolnych. Tutaj skupimy się na dwóc pozostałych procedurach przygotowawczych: Super Hip (rekonstrukcja stawu biodrowego) i Super Knee (rekonstrukcja stawu kolanowego). Obie często wykonuje się tego samego dnia, w jednym, wielogodzinnym zabiegu.

Skąd wzięły się te nazwy?

SUPER to skrót od angielskiego Systematic Utilitarian Procedure for Extremity Reconstruction – czyli:
systematyczna, kompleksowa procedura rekonstrukcji kończyny. Dr Dror Paley opracował procedurę Super Hip w 1997 roku
jako odpowiedź na poważne komplikacje towarzyszące klasycznym metodom wydłużania kończyn. Jej polskie wdrożenie
zawdzięczamy zespołowi z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej w Poznaniu: dr. n. med. Miludowi Shadiemu, dr.
n. med. Pawłowi Koczewskiemu i dr. n. med. Michałowi Walczakowi, którzy jako pierwsi w Polsce przeprowadzili tego
typu zabiegi w 2015 roku.

Dla kogo są te procedury?

Super Hip i Super Knee stosuje się przede wszystkim u dzieci z wrodzonym niedorozwojem kości
udowej (łac. congenital femoral deficiency – CFD). Jest to druga co do częstości wrodzona wada
ubytkowa kończyn dolnych – występuje z częstością 1 na 100 000 urodzeń. Nierzadko współistnieje jednocześnie z
hemimelią strzałkową (brakiem kości strzałkowej), wymagając wówczas wykonania wszystkich trzech procedur: Super Hip,
Super Knee i Super Ankle.

Obraz kliniczny CFD jest złożony i wykracza daleko poza samo skrócenie kończyny. U dzieci z tym rozpoznaniem
stwierdza się zazwyczaj:

  • hipoplazję (niedorozwój) bliższego końca kości udowej – głowa, szyjka i krętarz większy są
    częściowo lub całkowicie nieukształtowane lub zdeformowane,
  • dysplazję panewki stawu biodrowego – panewka jest płytka i nieprawidłowo zorientowana
    przestrzennie, przez co nie pokrywa właściwie głowy kości udowej,
  • przykurcz stawu biodrowego w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej – biodro jest trwale
    „zaciśnięte” w nieprawidłowej pozycji,
  • koślawość stawu kolanowego (genu valgum) z niestabilnością wynikającą z wrodzonych
    ubytków więzadeł krzyżowych,
  • przykurczone i hipertroficzne pasmo biodrowo-piszczelowe (łac. tractus iliotibialis) –
    gruba, nieelastyczna tkanka łączna biegnąca wzdłuż bocznej powierzchni uda, która aktywnie deformuje kolano i może
    podczas wydłużania doprowadzić do podwichnięcia stawu kolanowego.

Prościej mówiąc: kość udowa dziecka jest znacznie krótsza niż powinna, a jej górny koniec (głowa
i szyjka) ustawiony jest w tak skrajnie nieprawidłowej pozycji, że staw biodrowy praktycznie nie funkcjonuje.
Kolano jest chwiejne, bo brakuje więzadeł utrzymujących kości na miejscu.

CZĘŚĆ I: Procedura Super Hip – rekonstrukcja stawu biodrowego

Co jest celem operacji?

Super Hip ma na celu jednoczesne, w jednym etapie operacyjnym, skorygowanie wszystkich składowych deformacji stawu
biodrowego, miednicy i bliższego końca kości udowej. Paley trafnie opisał zasadniczą trudność: im cięższa
deformacja, tym bardziej zagięcie bliższego końca uda odbywa się w trzech płaszczyznach jednocześnie – do tyłu, na
bok i z rotacją zewnętrzną. W skrajnych przypadkach głowa kości udowej i krętarz większy ustawiają się w zgięciu
ponad 90°, a całe udo jest tak skrócone, że staw kolanowy lokuje się tuż pod stawem biodrowym.

Jak przebiega operacja?

1. Rozległe cięcie skórne i uwolnienie tkanek miękkich

Ponieważ Super Hip niemal zawsze łączy się z Super Knee, cięcie skórne jest bardzo rozległe – biegnie od talerza
kości biodrowej aż do guzowatości piszczeli. Chirurg preparuje dwa płaty skórne, odsłaniając całą boczną
powierzchnię uda i powięź szeroką.

Zanim dotknie kości, musi najpierw „uwolnić” przykurczone tkanki miękkie. Przecina lub wydłuża kolejno:

  • pasmo biodrowo-piszczelowe (tractus iliotibialis) z mięśniem napinaczem powięzi
    szerokiej – jest to pierwsza i kluczowa struktura: proksymalnie uwolniona powięź zostanie zaraz wykorzystana do
    rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana,
  • ścięgno mięśnia prostego uda (musculus rectus femoris) – część mięśnia czworogłowego,
  • ścięgno mięśnia biodrowo-lędźwiowego (musculus iliopsoas) – chirurg musi przy tym
    niezwykle ostrożnie chronić biegnący blisko nerw udowy (nervus femoralis), dlatego
    konieczna jest neuroliza (staranne odpreparowanie nerwu),
  • mięśnie pośladkowy wielki i średni (gluteus maximus i medius) oraz
    gruszkowaty (musculus piriformis).

Wyobraź sobie, że wszystkie „linki” napinające biodro w złej pozycji muszą zostać przecięte, zanim chirurg
będzie mógł ustawić kości we właściwym miejscu.

2. Artrografia stawu biodrowego

Przed przystąpieniem do korekcji kości chirurg wykonuje artrografię – podanie kontrastu do stawu
biodrowego i ocenę pod kontrolą rentgenotelewizji (RTG-TV). Ten krok jest niezbędny, bo u małych dzieci głowa i
szyjka kości udowej są jeszcze chrzęstne (nieuwidocznione w zwykłym RTG) i bez kontrastu chirurg działałby „w
ciemno”.

3. Osteotomia kości udowej z zastosowaniem blaszki kątowej 130°

To centralny element procedury. Chirurg:

  • Wprowadza drut kierunkowy przez chrząstkowy krętarz większy do środka głowy kości udowej – jego prawidłowe
    ustawienie weryfikuje w projekcji „bawoliego oka” (trzy koncentryczne okręgi na obrazie RTG-TV, których centrum
    jest głowa kości udowej),
  • Wsuwa blaszkę kątową 130° z kaniulowanym grotem wzdłuż drutu kierunkowego,
  • Wykonuje osteotomię poniżej grotu blaszki – celowe przecięcie trzonu kości udowej,
  • Koryguje deformację trójpłaszczyznową: prostuje oś kości i obraca ją do pozycji prawidłowej,
  • Stabilizuje kość przy użyciu blaszki i śrub.

Kluczowe jest tu skrócenie kości udowej – chirurg celowo usuwa fragment trzonu. Bez tego skrócenia
tkanki miękkie byłyby zbyt napięte, by umożliwić prawidłowe ustawienie głowy w panewce. Utracone centymetry zostaną
odbudowane w późniejszym etapie wydłużania.

4. Osteotomia miednicy metodą Degi

Płytka i źle ustawiona panewka nie wystarczy do pokrycia głowy kości udowej, nawet jeśli sama głowa jest już w
prawidłowym miejscu. Dlatego chirurg wykonuje osteotomię Degi – nacięcie kości biodrowej powyżej
panewki i „przechylenie” jej dachu tak, by lepiej obejmowała głowę kości udowej. Szczelina po osteotomii jest
wypełniana przeszczepem kostnym pobranym z talerza biodrowego.

5. Zsunięcie mięśni odwodzicieli (abductor sliding)

Ze względu na dokonane skrócenia kości i osteotomię Degi, mięśnie odwodziciele (odłuszczone od talerza biodrowego)
nie mogą wrócić na pierwotne miejsce – muszą zsunąć się na niższy poziom. Odsłonięty fragment górnej krawędzi
talerza biodrowego jest wówczas resekowany (usuwany). Mięsień napinacz powięzi szerokiej zostaje przyszyty do
mięśnia prostego uda.

Po operacji

Dziecko trafia w gips biodrowy (spica cast) – obejmuje on tułów od pasa aż po kostki i
jest zakładany na około 6 tygodni. Jeśli równocześnie wykonano Super Knee, staw kolanowy jest uwalniany z
unieruchomienia już po 3 tygodniach, by jak najwcześniej zacząć ćwiczenia ruchomości kolana.

CZĘŚĆ II: Procedura Super Knee – rekonstrukcja stawu kolanowego

Na czym polega problem z kolanem?

U dzieci z CFD i hemimelią strzałkową staw kolanowy jest niestabilny z dwóch powodów. Po pierwsze:
wrodzonego braku więzadeł krzyżowych – przedniego (ACL, anterior cruciate ligament) i
tylnego (PCL, posterior cruciate ligament). Te dwa więzadła wewnątrz stawu kolanowego to jego główne
„linki” stabilizujące, zapobiegające przesuwaniu się kości piszczelowej względem udowej. Bez nich kolano jest
niestabilne nawet podczas spokojnego stania.

Po drugie: podczas wydłużania kończyny siły dystrakcyjne działają na mocno przykurczone pasmo biodrowo-piszczelowe
biegnące wzdłuż boku uda. Pasmo to ciągnie piszczel do przodu i na zewnątrz, co może doprowadzić do groźnego
podwichnięcia stawu kolanowego – jednego z najpoważniejszych powikłań wydłużania.

Super Knee rozwiązuje oba problemy naraz, w jednym genialnym kroku.

Kluczowy pomysł: „pożyczyć” tkankę z biodra, by naprawić kolano

Podczas procedury Super Hip chirurg musiał i tak przeciąć i usunąć pasmo biodrowo-piszczelowe (tractus
iliotibialis), bo to właśnie ono podtrzymywało deformację biodra. Paley wpadł na pomysł, by nie wyrzucać tej tkanki,
lecz wykorzystać ją jako materiał do rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana. W ten sposób jeden
element operacji rozwiązuje dwa problemy jednocześnie:

  • usuwa czynnik deformujący (naprężone pasmo),
  • dostarcza materiału do odbudowy brakujących więzadeł.

To trochę jak remont domu: zamiast wyrzucać stare belki ze zburzonej ściany, używasz ich do wzmocnienia
dachu.

Jak przebiega rekonstrukcja więzadeł?

Powięź szeroka pozyskana podczas Super Hip jest preparowana i formowana w dwa pasma tkankowe. Następnie chirurg:

  1. Wierci kanały kostne w kłykciach kości udowej i w górnym końcu kości piszczelowej – dokładnie w
    miejscach, gdzie przebiegały naturalne więzadła krzyżowe,
  2. Przeprowadza pasma tkankowe przez te kanały, odtwarzając w ten sposób zarówno ACL (więzadło
    krzyżowe przednie), jak i PCL (więzadło krzyżowe tylne),
  3. Mocuje przeszczepy za pomocą śrub lub innych implantów kostnych.

Jednocześnie, jeśli stwierdza się koślawość stawu kolanowego (genu valgum) wynikającą z
hipoplazji kłykcia bocznego kości udowej, chirurg wykonuje korekcję osiową – osteotomię przywracającą prawidłową oś
mechaniczną kończyny.

Po operacji

Kolano jest unieruchamiane i wymaga intensywnej rehabilitacji. Nowe więzadła, zbudowane z powięzi, muszą stopniowo
wgajać się w kość i przejmować funkcję stabilizacyjną. Pełna integracja przeszczepu trwa wiele miesięcy.

Dlaczego obie operacje wykonuje się jednocześnie?

Jest kilka powodów, dla których Super Hip i Super Knee niemal zawsze są wykonywane w jednym zabiegu:

Po pierwsze – logistyka materiału chirurgicznego: powięź szeroka pobrana podczas Super Hip jest od
razu dostępna do rekonstrukcji więzadeł w Super Knee. Nie ma potrzeby wykonywania odrębnego nacięcia ani naruszania
dodatkowych tkanek.

Po drugie – jedno znieczulenie ogólne: łączenie zabiegów oznacza mniej narkozy, mniej
hospitalizacji i krótszy łączny czas leczenia dla dziecka.

Po trzecie – spójność rehabilitacji: po jednoczesnym zabiegu fizjoterapeuta prowadzi rehabilitację
obu stawów równolegle, w oparciu o jeden, zintegrowany plan terapeutyczny.

Zabieg jest bardzo rozległy – dzieci spędzają na stole operacyjnym od 5 do nawet 8–10 godzin. Nierzadko konieczna
jest śródoperacyjna transfuzja krwi.

Jaka jest kolejność całego leczenia?

Pełne leczenie rekonstrukcyjne z wydłużaniem kończyny obejmuje kilka etapów rozłożonych na wiele lat:

  • Etap I – Operacje przygotowawcze (preparatory surgery): Super Hip + Super Knee (+ ewentualnie
    Super Ankle), zalecane między 2. a 3. rokiem życia dziecka. Celem jest stworzenie prawidłowej, stabilnej kończyny
    – zanim przystąpi się do jej wydłużania.
  • Etap II – Pierwsze wydłużanie kości udowej: metodą osteogenezy dystrakcyjnej, najczęściej z
    użyciem aparatu pierścieniowego lub magnetycznego gwoździa śródszpikowego, zalecane w okolicach 4. roku życia.
  • Etap III i kolejne – Dalsze wydłużanie: w zależności od stopnia skrócenia kończyny, kolejne
    etapy wydłużania przeprowadza się w regularnych odstępach, aż do osiągnięcia wyrównania długości kończyn.

Rehabilitacja po Super Hip i Super Knee

Rehabilitacja po tych zabiegach jest długotrwała i wieloetapowa. Bezpośrednio po usunięciu gipsu biodrowego
fizjoterapeuta skupia się na:

  • przywróceniu zakresu ruchomości stawu biodrowego i kolanowego (biernym i czynnym),
  • nauce prawidłowych wzorców ruchowych i obciążania kończyny,
  • wzmacnianiu mięśni stabilizujących biodro i kolano,
  • treningu propriocepcji – odbudowie „czucia głębokiego” stawów, które po operacji jest zaburzone.

Rehabilitacja musi być prowadzona regularnie przez doświadczonego fizjoterapeutę, najlepiej z doświadczeniem w
ortopedii dziecięcej i chirurgii rekonstrukcyjnej kończyn.

Jakie są ryzyka?

Rozległość zabiegu wiąże się z poważniejszym profilem ryzyka niż przy typowych operacjach ortopedycznych. Możliwe
powikłania to:

  • uszkodzenie nerwu udowego lub kulszowego (mimo neuralizacji – ryzyko czasowych lub trwałych deficytów czuciowych
    i ruchowych),
  • zaburzenia zrostu kostnego lub pseudoarthroza (staw rzekomy) w miejscu osteotomii,
  • infekcja głęboka rany i kości,
  • nawrót przykurczu stawowego,
  • konieczność reoperacji.

Ryzyko to jest jednak proporcjonalne do złożoności wady i znacznie niższe niż ryzyko powikłań wynikających z
pominięcia etapu rekonstrukcji i przystąpienia bezpośrednio do wydłużania kończyny.

Co warto zapamiętać?

Super Hip i Super Knee to dwie strony tej samej monety. Razem tworzą fundament, bez którego bezpieczne wydłużanie
kończyny byłoby niemożliwe lub obarczone nieakceptowalnym ryzykiem zniszczenia stawów. Procedury te są rozległe,
wymagające i długotrwałe w rehabilitacji – ale dają dziecku realną szansę na sprawną, funkcjonalną kończynę i
samodzielne życie w dorosłości.

Podobnie jak w przypadku Super Ankle, ich skuteczność zależy w ogromnej mierze od precyzyjnego planowania
przedoperacyjnego (w tym tomografii komputerowej z rekonstrukcją 3D) oraz doświadczenia zespołu chirurgicznego. Tego
typu procedury powinny być wykonywane wyłącznie w ośrodkach referencyjnych, które mają w swoim dorobku dużą liczbę
tego rodzaju operacji.

* Jeśli masz pytania dotyczące diagnozy lub planu leczenia Twojego dziecka, skonsultuj się z centrum
referencyjnym specjalizującym się w chirurgii rekonstrukcyjnej kończyn.

< Powrót