Wydłużanie gwoździem śródszpikowym – PRECICE i FITBONE

Aparaty zewnętrzne – Ilizarowa, TSF, MRS – przez dziesiątki lat były jedynym sposobem na przeprowadzenie osteogenezy dystrakcyjnej. Widoczne na ciele dziecka, wymagające codziennej pielęgnacji miejsc wkłucia, ograniczające codzienne funkcjonowanie. Dziś coraz częściej zastępuje je rozwiązanie niewidoczne gołym okiem: gwóźdź śródszpikowy z mechanizmem wydłużającym – implant ukryty w całości wewnątrz kości.

Czym jest gwóźdź śródszpikowy do wydłużania?

To teleskopowy pręt metalowy, który chirurg wprowadza do wnętrza kanału szpikowego kości – dokładnie tam, gdzie normalnie znajduje się szpik kostny. Gwóźdź składa się z dwóch współosiowych elementów, które mogą się wzajemnie rozsuwać. Mechanizm napędowy ukryty wewnątrz pręta aktywowany jest bezkontaktowo z zewnątrz – bez żadnych elementów przechodzących przez skórę.

Podstawowa zasada leczenia pozostaje niezmieniona: kość przecina się chirurgicznie (kortykotomia), a następnie powoli rozsuwa odłamy w tempie około 1 mm na dobę, pozostawiając szpik i okostną nienaruszone – w odpowiedzi organizm wypełnia szczelinę nową tkanką kostną (regeneratem). Zmienia się tylko to, co napędza rozsuwanie – zamiast nakrętek, śrub i szyn na zewnątrz ciała, działa miniaturowy silnik ukryty wewnątrz kości.

Dwa wiodące systemy: PRECICE i FITBONE

PRECICE – gwóźdź magnetyczny

Gwóźdź PRECICE (Precice Lengthening System, NuVasive Specialized Orthopedics, San Diego, USA – od 2023 r. część Globus Medical) to teleskopowy pręt wyposażony w mechanizm napędzany polem magnetycznym. Wewnątrz urządzenia znajduje się mały silnik, który jest aktywowany za pomocą zewnętrznego sterownika (ERC – External Remote Controller) przykładanego do skóry nad miejscem wszczepienia.

Wewnątrz sterownika obraca się magnes – jego ruch przenosi się przez tkanki wprost na silnik w gwoździu, powodując stopniowe rozsuwanie teleskopowych ramion. Pacjent lub rodzic przykłada sterownik do skóry uda lub podudzia i uruchamia go na kilkadziesiąt sekund – tyle wystarczy na jednorazowe przesunięcie o 0,25 mm. Procedurę powtarza się 4 razy dziennie dla kości udowej i 3 razy dziennie dla kości piszczelowej.

Dr Paley był pierwszym lekarzem w Stanach Zjednoczonych, który wszczepił gwóźdź PRECICE pierwszej generacji – stało się to 1 grudnia 2011 roku. Druga generacja (PRECICE 2) powstała we współpracy dr. Paleya z Ellipse Technologies z myślą o potrzebach pacjentów wymagających większego zakresu wydłużenia. Technologia PRECICE 2.2 została zatwierdzona przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) i umożliwia wydłużenie jednej kości o maksymalnie 8 cm.

W 2021 r. wszystkie urządzenia PRECICE zostały czasowo wycofane z użycia z powodu luk w ocenie biologicznej (część zgłoszonych problemów dotyczyła wersji STRYDE). Gwoździe PRECICE są ponownie stosowane – o wyborze implantu zawsze decyduje lekarz.

Gwóźdź PRECICE dostępny jest w trzech średnicach: 8,5 mm, 10,7 mm oraz 12,5 mm – dobieranych indywidualnie do szerokości kanału szpikowego danej kości.

FITBONE – gwóźdź elektryczny

FITBONE (opracowany przez niemiecką firmę Wittenstein, od 2020 r. własność Orthofix) działa na podobnej zasadzie, lecz zamiast pola magnetycznego do napędu silnika wykorzystuje impuls elektryczny przesyłany przez skórę. Miniaturowa antena podskórna odbiera sygnał z zewnętrznego nadajnika i przekazuje go do silnika w gwoździu. Gwóźdź FITBONE jest rozwiązaniem starszym, dostępnym w Europie od lat 90., z ugruntowaną pozycją szczególnie w ośrodkach niemieckich.

Jak wygląda zabieg wszczepienia?

Operacja jest znacznie mniej rozległa niż zakładanie aparatu zewnętrznego. Chirurg wykonuje kilka niewielkich nacięć skóry, przez które wprowadza gwóźdź oraz wykonuje osteotomię. Gwóźdź do kości udowej może być wprowadzany metodą antegrade – od strony miednicy w kierunku kolana (najczęstsza), lub retrograde – od strony kolana w kierunku biodra. Gwóźdź do kości piszczelowej wprowadzany jest od strony kolana.

Po założeniu gwoździa chirurg rygluje oba jego końce w kości za pomocą śrub – tak by jedynym możliwym ruchem było teleskopowe rozsuwanie. Następuje kilkudniowa hospitalizacja, po czym dziecko wraca do domu z programem samodzielnych wydłużeń i harmonogramem wizyt kontrolnych co dwa tygodnie.

Największa zaleta: życie bez aparatu zewnętrznego

To zdecydowany przełom w komforcie leczenia. Brak aparatu zewnętrznego oznacza:

• brak miejsc wkłucia przez skórę – tym samym brak ryzyka infekcji bakteryjnej wzdłuż półpin (najczęstszego powikłania metod zewnętrznych),
• swobodne kąpiele i higiena bez żadnych zabezpieczeń,
• możliwość normalnego siedzenia, jazdy samochodem, szkoły bez ograniczeń gabarytowych aparatu,
• znacznie mniejszy dyskomfort bólowy podczas dystrakcji – pacjenci konsekwentnie oceniają ból jako istotnie niższy niż przy aparatach zewnętrznych,
• dyskrecja – aparat jest zupełnie niewidoczny pod ubraniem.

Metoda wewnętrzna należy do najmniej inwazyjnych technik dostępnych w chirurgii ortopedycznej. Po operacji dziecko pozostaje w szpitalu zaledwie 2–3 dni.

Ograniczenia – nie dla każdego i nie zawsze

Metoda ma istotne ograniczenia, o których rodzice muszą wiedzieć.

Wymagania anatomiczne: kanał szpikowy kości musi mieć wystarczającą średnicę, by pomieścić gwóźdź. Najkrótszy gwóźdź PRECICE ma długość 160 mm w wersji piszczelowej i 170 mm w wersji udowej. U małych dzieci kanał bywa zbyt wąski lub zbyt krótki – i właśnie dlatego gwoździe śródszpikowe nie są metodą z wyboru u dzieci poniżej 7–8 roku życia po procedurach Super Hip i Super Knee. W tym wieku stosuje się aparaty zewnętrzne (MRS, Ilizarow), a na metodę wewnętrzną przechodzi się przy kolejnych etapach wydłużania, gdy kość jest już wystarczająco duża.

Dopuszczenie u dzieci: to, czy dany gwóźdź jest dopuszczony do stosowania u dzieci, zależy od kraju i producenta (Orthofix podaje, że FITBONE ma takie wskazanie). O wyborze metody i implantu decyduje lekarz.

Brak możliwości korekcji 3D: gwóźdź śródszpikowy wydłuża kość wyłącznie wzdłuż jej osi. Nie koryguje jednocześnie deformacji kątowych ani rotacyjnych – to zadanie musi być rozwiązane albo wcześniej (operacje przygotowawcze), albo przez dodatkową osteotomię wykonywaną podczas zakładania gwoździa.

Ryzyko mechaniczne: pod wpływem powtarzalnych obciążeń każdy implant może ulec wygięciu lub złamaniu. Ryzyko rośnie wraz z masą ciała pacjenta. Dlatego przez cały okres dystrakcji zalecane jest chodzenie o kulach i unikanie przeciążeń – pełne obciążanie kończyny dozwolone jest dopiero po uwidocznieniu wypełnienia luki tkanką kostną w badaniu RTG.

Czas do usunięcia: gwóźdź pozostaje w kości przez cały czas dystrakcji i konsolidacji. Usunięcie wymaga kolejnej operacji – zwykle w ciągu roku do półtora od wszczepienia, a termin ustala lekarz. W 2021 r. producent PRECICE zalecił usuwanie gwoździ najpóźniej po roku.

Rehabilitacja – równie intensywna jak przy aparacie zewnętrznym

Brak aparatu zewnętrznego nie oznacza łatwiejszej rehabilitacji. W Paley European Institute rehabilitacja odbywa się 5 razy w tygodniu przez cały okres wydłużania, a pacjent ćwiczy samodzielnie w domu co najmniej 3 razy dziennie. Rosnąca kość ciągnie za sobą mięśnie, ścięgna i nerwy – bez intensywnej fizjoterapii rozwijają się przykurcze stawowe, które mogą zniweczyć efekty całego leczenia.

Ile można zyskać?

W przypadku kości udowej maksymalne wydłużenie jednorazowo wynosi zwykle 7–8 cm. Jeśli po zakończeniu tego etapu wykonuje się dodatkowo wydłużenie podudzia (około 5 cm), możliwe jest łączne zwiększenie wzrostu nawet o 12–13 cm – przy czym nie u każdego pacjenta możliwa jest taka łączona procedura.

Miejsce gwoździa śródszpikowego w całej strategii leczenia

Gwóźdź PRECICE lub FITBONE jest najczęściej metodą drugiego lub trzeciego etapu u dzieci z CFD i hemimelią strzałkową. Plan typowego leczenia wygląda następująco:

• Etap I (2–3 rok życia): Super Hip + Super Knee + Super Ankle – aparaty zewnętrzne, korekta stawów
• Etap II (4–5 rok życia): pierwsze wydłużanie – MRS lub aparat Ilizarowa (kości jeszcze zbyt małe na gwóźdź)
• Etap III (8–12 rok życia i później): kolejne wydłużanie – gwóźdź PRECICE, gdy kanał szpikowy ma już wystarczającą średnicę

To właśnie ten etap rodzice i dzieci wspominają najlepiej: żadnego aparatu, normalna szkoła, normalne wakacje – i kilka centymetrów nowej kości, wytworzonej przez organizm, po milimetrze dziennie.